Desde el primer aislamiento de S. aureus resistente a la oxacilina (SAOR) obtenido en Inglaterra en 1961, se ha ido incrementando el número de casos de aislamientos resistentes hasta llegar a la actualidad, en la que este microorganismo se encuentra distribuido en todo el mundo en porcentajes variables. Tanto es así, que en la actualidad SAOR constituye un patógeno hospitalario frecuente, que produce estancias en el hospital más largas y costos de salud crecientes, con una proporción de mortalidad alta. De esta forma, se hace necesario el reconocimiento temprano de pacientes colonizados o infectados con SAOR para seleccionar la terapia antimicrobiana precisa y tomar la decisión de comenzar procedimientos de aislamiento. Además, SAOR de origen hospitalario (SAOR-H) muestra resistencia a múltiples antibióticos, con lo que se limitan las alternativas terapéuticas y quedan los antiguos antimicrobianos, como los glucopéptidos, como una de las pocas opciones válidas para el tratamiento de infecciones graves, o bien antimicrobianos como la tetraciclina, la doxiciclina, la rifampicina y la trimetoprima-sulfametoxazol. Los nuevos antimicrobianos como el linezolid y la tigeciclina podrían ser de utilidad en reemplazo de los glucopéptidos en determinadas situaciones. De esta forma, se ha ido incrementando el uso de vancomicina en infecciones graves, con lo que se va generando una presión selectiva para el desarrollo de resistencia a este antibiótico. Se realizo un estudio prospectivo 118 aislamientos consecutivos de S. aureus en el período comprendido entre agosto y octubre de 2006. Los aislamientos provenían de diversas muestras clínicas correspondientes a pacientes ambulatorios e internados atendidos en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la ciudad de Buenos Aires. Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) por dilución seriada en agar según las indicaciones de CLSI Para comparar los porcentajes de resistencia a los diferentes antibióticos entre SAOR-H y SAOS y entre SAOR-H y SAOR-AC se utilizó el test exacto de Fisher. De los 118 aislamientos, 44 (37%) presentaron el fenotipo SAOR-H (multirresistente), 16 (14%) el fenotipo SAOR-AC (sin resistencia acompañante) y 58 (49%) fueron SAOS. En los 16 aislamientos de SAOR-AC se detectó la presencia de los genes mec A, LPV, γ-hemolisina y del cassette SCC mec tipo IV.
En este estudio todos los fenotipos de S. aureus tuvieron CIM de VAN y TEI menor que 2 μg/ml, resultados similares a los descritos por Holmes et al. y por el estudio multicéntrico de Diekema et al. en Estados Unidos, América Latina y Oeste del Pacífico. Según este último estudio, en Europa la CIM 90 de VAN en SAOR-H se elevó a 2 μg/ml (4). En nuestra serie, el 21% de SAOS, el 16% de SAOR-H y el 13% de SAOR-AC presentaron CIM de VAN = 1 μg/ml. Este hallazgo, especialmente en los aislamientos resistentes a oxacilina, podría asociarse con fracasos terapéuticos cuando en las infecciones graves se utiliza VAN y las concentraciones de este antimicrobiano en el valle son inferiores a 20 μg/ml. Por otra parte, cabe aclarar que los aislamientos hetero-VISA presentan CIM de VAN ≤ 2 μg/ml, es decir, que son categorizados como sensibles según el CLSI (2), pero contienen subpoblaciones con sensibilidad disminuida (CIM = 4-8 μg/ml) y pueden presentar una CIM de VAN entre 1 y 2 μg/ml. Al igual que con los aislamientos VISA, el tratamiento con VAN puede fracasar en los hetero-VISA, y es necesario recurrir a otros antimicrobianos para erradicar la infección. Por lo expuesto, frente a infecciones graves por SAOR tratadas con VAN es necesario monitorear la terapéutica a través de la CIM de VAN y la vancocinemia, para adecuar el tratamiento antibiótico. Con respecto a nuevos antimicrobianos como LZD y TIG, ninguno de los fenotipos de S. aureus presentaron resistencia, con valores de CIM ≤ 2 y ≤ 1 μg/ml, respectivamente. Cabe destacar todos los antimicrobianos no ß-lactámicos ensayados presentaron excelente actividad in vitro contra SAOS y SAOR-AC, mientras que en SAOR-H antiguos antimicrobianos como glucopéptidos, DOX, RIF y TMS y nuevos antimicrobianos como LZD y TIG presentaron buena actividad in vitro. El fenotipo de SAOR sin resistencia acompañante fue altamente predictivo de SAOR-AC, ya que fue confirmado por presentar el cassette SCC mec tipo IV.
CIM DE VANCOMICINA a vancomicina, en 1997 se reportaron los primeros casos de fracaso terapéutico debido a cepas de Staphylococcus aureus con resistencia intermedia, denominadas VISA ( CIM, 8 a 16 μg/ml), así como a cepas con resistencia heterogénea hVISA (CIM global = 4 μg/ml, pero con subpoblaciones VISA), en las cuales la resistencia está mediada por engrosamiento de la pared celular y disminución de su entrecruzamiento, lo que afecta la llegada del antibiótico al blanco principal, los monómeros del peptidoglicano en la membrana plasmática. En 2002 se aisló la primera de las 3 cepas reportadas hasta la fecha con resistencia total al antibiótico,denominadas VRSA (CIM>32 μg/ml),
Desde el primer aislamiento de S. aureus resistente a la oxacilina (SAOR) obtenido en Inglaterra en 1961, se ha ido incrementando el número de casos de aislamientos resistentes hasta llegar a la actualidad, en la que este microorganismo se encuentra distribuido en todo el mundo en porcentajes variables. Tanto es así, que en la actualidad SAOR constituye un patógeno hospitalario frecuente, que produce estancias en el hospital más largas y costos de salud crecientes, con una proporción de mortalidad alta. De esta forma, se hace necesario el reconocimiento temprano de pacientes colonizados o infectados con SAOR para seleccionar la terapia antimicrobiana precisa y tomar la decisión de comenzar procedimientos de aislamiento. Además, SAOR de origen hospitalario (SAOR-H) muestra resistencia a múltiples antibióticos, con lo que se limitan las alternativas terapéuticas y quedan los antiguos antimicrobianos, como los glucopéptidos, como una de las pocas opciones válidas para el tratamiento de infecciones graves, o bien antimicrobianos como la tetraciclina, la doxiciclina, la rifampicina y la trimetoprima-sulfametoxazol. Los nuevos antimicrobianos como el linezolid y la tigeciclina podrían ser de utilidad en reemplazo de los glucopéptidos en determinadas situaciones. De esta forma, se ha ido incrementando el uso de vancomicina en infecciones graves, con lo que se va generando una presión selectiva para el desarrollo de resistencia a este antibiótico.
ResponderEliminarSe realizo un estudio prospectivo 118 aislamientos consecutivos de S. aureus en el período comprendido entre agosto y octubre de 2006. Los aislamientos provenían de diversas muestras clínicas correspondientes a pacientes ambulatorios e internados atendidos en el Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la ciudad de Buenos Aires.
Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) por dilución seriada en agar según las indicaciones de CLSI
Para comparar los porcentajes de resistencia a los diferentes antibióticos entre SAOR-H y SAOS y entre SAOR-H y SAOR-AC se utilizó el test exacto de Fisher.
De los 118 aislamientos, 44 (37%) presentaron el fenotipo SAOR-H (multirresistente), 16 (14%) el fenotipo SAOR-AC (sin resistencia acompañante) y 58 (49%) fueron SAOS. En los 16 aislamientos de SAOR-AC se detectó la presencia de los genes mec A, LPV, γ-hemolisina y del cassette SCC mec tipo IV.
En este estudio todos los fenotipos de S. aureus tuvieron CIM de VAN y TEI menor que 2 μg/ml, resultados similares a los descritos por Holmes et al. y por el estudio multicéntrico de Diekema et al. en Estados Unidos, América Latina y Oeste del Pacífico. Según este último estudio, en Europa la CIM 90 de VAN en SAOR-H se elevó a 2 μg/ml (4). En nuestra serie, el 21% de SAOS, el 16% de SAOR-H y el 13% de SAOR-AC presentaron CIM de VAN = 1 μg/ml. Este hallazgo, especialmente en los aislamientos resistentes a oxacilina, podría asociarse con fracasos terapéuticos cuando en las infecciones graves se utiliza VAN y las concentraciones de este antimicrobiano en el valle son inferiores a 20 μg/ml. Por otra parte, cabe aclarar que los aislamientos hetero-VISA presentan CIM de VAN ≤ 2 μg/ml, es decir, que son categorizados como sensibles según el CLSI (2), pero contienen subpoblaciones con sensibilidad disminuida (CIM = 4-8 μg/ml) y pueden presentar una CIM de VAN entre 1 y 2 μg/ml. Al igual que con los aislamientos VISA, el tratamiento con VAN puede fracasar en los hetero-VISA, y es necesario recurrir a otros antimicrobianos para erradicar la infección. Por lo expuesto, frente a infecciones graves por SAOR tratadas con VAN es necesario monitorear la terapéutica a través de la CIM de VAN y la vancocinemia, para adecuar el tratamiento antibiótico.
ResponderEliminarCon respecto a nuevos antimicrobianos como LZD y TIG, ninguno de los fenotipos de S. aureus presentaron resistencia, con valores de CIM ≤ 2 y ≤ 1 μg/ml, respectivamente.
Cabe destacar todos los antimicrobianos no ß-lactámicos ensayados presentaron excelente actividad in vitro contra SAOS y SAOR-AC, mientras que en SAOR-H antiguos antimicrobianos como glucopéptidos, DOX, RIF y TMS y nuevos antimicrobianos como LZD y TIG presentaron buena actividad in vitro. El fenotipo de SAOR sin resistencia acompañante fue altamente predictivo de SAOR-AC, ya que fue confirmado por presentar el cassette SCC mec tipo IV.
CIM DE VANCOMICINA
ResponderEliminara vancomicina, en 1997 se reportaron los primeros casos de fracaso terapéutico debido a cepas de Staphylococcus aureus con resistencia intermedia, denominadas VISA ( CIM, 8 a 16 μg/ml), así como a cepas con resistencia heterogénea hVISA (CIM global = 4 μg/ml, pero con subpoblaciones VISA), en las cuales la resistencia está mediada por engrosamiento de la pared celular y disminución de su entrecruzamiento, lo que afecta la llegada del antibiótico al blanco principal, los monómeros del peptidoglicano en la membrana plasmática. En 2002 se
aisló la primera de las 3 cepas reportadas hasta la fecha con resistencia total al antibiótico,denominadas VRSA (CIM>32 μg/ml),