Los hongos dimórficos endémicos crecen como saprófitos en el ambiente, pero se transforman a 37oC en parásitos levaduriformes adaptados para sobrevivir en huéspedes mamíferos. La Candida invade a través del tubo digestivo, pero otros hongos se adquieren por inhalación. La neutropenia o los defectos en la función de los neutrófilos predisponen a la candidiasis, la aspergilosis y la mucormicosis invasivas, mientras que los defectos en la inmunidad celular son factores de riesgo más importantes para la criptococosis y los hongos dimórficos endémicos
Triazoles de espectro extendido: el voriconazol es un triazol de amplio espectro disponible para administración intravenosa y oral. En un estudio sobre el tratamiento de la aspergilosis invasiva, se comparó el voriconazol con la anfotericina desoxicolato (1 mg/kg/día durante 10 días, seguido por itraconazol o anfotericina en formulación lipídica). La rama voriconazol se asoció con mayor supervivencia a 12 semanas (71% vs 58 %) y menos episodios adversos relacionados con el fármaco. El voriconazol produce trastornos visuales en alrededor del 30% de los pacientes. Estos trastornos son transitorios y siempre se resuelven espontáneamente. Otros efectos adversos son fotosensibilidad, erupciones y alteraciones de la función hepática.
El posaconazol es un triazol similar, de amplio espectro, con un perfil de efectos adversos levemente distinto y menos interacciones con otros fármacos que el voriconazol. Es necesaria una comida con alto contenido graso para su absorción adecuada. El posaconazol se emplea principalmente para la profilaxis en pacientes con enfermedades hematológicas malignas y se debe monitorear su concentración sanguínea.
Echinocandinas: la caspofungina fue el primero de esta nueva clase de antimicóticos intravenosos, que actúan sobre la síntesis de glucanos en la pared celular del hongo. Es activa contra Cándida y Aspergillus. En un estudio comparativo entre caspofungina y anfotericina contra la candidemia y la candidiasis invasiva, ambas tuvieron eficacia similar y la caspofungina produjo menos efectos adversos que la anfotericina. La anidulafungina y la micafungina son similares.
Los Aspergillus son hongos ubicuos que se hallan sobre todo en materias vegetales en descomposición. Además de enfermedad invasiva, el Aspergillus puede causar reacciones alérgicas, como en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y el aspergiloma no invasivo en los senos paranasales o en cavidades pulmonares prexistentes.
Aspergiloma y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica Los pacientes con aspergiloma pueden estar asintomáticos o sufrir tos, sibilancias y hemoptisis potencialmente mortal. El cultivo del esputo, así como las precipitinas para Aspergillus suelen ser positivos. Hasta el 10% de los casos se resuelven espontáneamente. A veces se efectúa la extirpación en aquellos pacientes con suficiente reserva pulmonar y alto riesgo de grandes hemoptisis. El tratamiento antimicótico puede ser beneficioso para algunos pacientes.
Algunos casos con diagnóstico previo de aspergiloma complejo, en realidad sufren aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. Tienen múltiples cavidades, con “bolas fúngicas” intraluminales o sin ellas y consolidación. Las concentraciones de marcadores inflamatorios, IgE e IgE específica para Aspergillus suelen estar aumentadas. Estos pacientes responden al tratamiento antimicótico y pueden necesitar tratamiento de mantenimiento prolongado.
La aspergilosis invasiva aguda y subaguda por A. fumigatus y A. flavus son las causas más comunes de infección invasiva en pulmones y senos paranasales. Las hifas invaden los vasos sanguíneos y causan infartos. Las manifestaciones clínicas y la velocidad de progresión dependen del estado inmunitario del huésped.
En huéspedes menos comprometidos y en los que tienen defectos en la inmunidad celular, la enfermedad invasiva de pulmones y de senos paranasales es más crónica y los síntomas son más importantes.
Complicaciones
La diseminación desde los pulmones y los senos paranasales es frecuente. Los abscesos cerebrales, que suelen ser mortales, se manifiestan con cambios del estado mental y convulsiones.
Pruebas En pacientes inmunosuprimidos de alto riesgo la tendencia actual es no agregar tratamiento antimicótico empírico para todos los que tienen fiebre resistente tras varios días de antibioticoterapia y se prefiere tratar tempranamente cuando los resultados de los estudios indican la probabilidad de enfermedad micótica invasiva.
La tomografía computarizada (TC) de alta resolución, se debe efectuar con urgencia ante la sospecha y puede mostrar pequeños nódulos o lesiones pleurales de bordes rectos rodeados de baja atenuación (signo del halo) que ulteriormente puede formar una caverna (signo del menisco). La TC también puede orientar sobre la mejor zona para tomar una muestra por lavado broncoalveolar (LBA). Los signos radiográficos son más tardíos.
Cultivo del esputo. Un cultivo positivo (que en el huésped inmunocompetente indica colonización) pronostica infección invasiva en los pacientes de alto riesgo.
Líquido de lavado broncoalveolar. Se lo debe examinar con tinciones para hongos y cultivar en un medio para hongos.
Biopsias. Pueden brindar la demostración definitiva de invasión, pero no siempre son posibles debido al riesgo de hemorragia y a veces se obtiene sólo tejido infartado.
Galactomannan – La detección de antígeno puede preceder a la enfermedad clínica. Su sensibilidad varía entre el 50 y el 90%. Las pruebas repetidas en pacientes de alto riesgo son más útiles que las muestras únicas en los casos presuntos.
Tratamiento antimicótico El voriconazol es el tratamiento de primera línea. Las fórmulas de anfotericina asociadas a lípidos y la caspofungina son alternativas para casos resistentes o para pacientes que no toleran el voriconazol. Algunos especialistas actualmente emplean el tratamiento de inducción de 2-4 semanas con la asociación de voriconazol y una ecocandina. Este tratamiento está avalado por evidencia robusta de modelos animales y datos de estudios de cohortes y algunos estudios aleatorizados.
. El Cryptococcus gattii (serotipos B y C) se aisló de residuos de varias especies de árboles, principalmente en los trópicos y a menudo causa enfermedad en personas aparentemente inmunocompetentes. La criptococosis asociada al HIV es muy común en África y el sudeste asiático y es una causa frecuente de muerte entre los pacientes con SIDA en esas zonas. Otras causas de inmunidad celular deficiente que predisponen a la criptococosis son los corticoides, otros inmunosupresores, el linfoma y el sarcoide.
Cuadro clínico La manifestación de infección más importante es la meningoencefalitis crónica o subaguda, que se manifiesta con cefalea y fiebre y poco o ningún meningismo. Puede haber lesiones de los pares craneales y signos neurológicos focales secundarios a criptococomas. Es común que la afectación pulmonar acompañe a la meningitis, reflejando la presunta vía de infección. La enfermedad pulmonar aislada puede tomar cualquier forma, desde nódulos a afectación intersticial, alveolar y pleural. En la enfermedad diseminada, las lesiones de la piel son umbilicadas, semejantes al molluscum contagiosum.
Diagnóstico El diagnóstico no suele ser un problema en pacientes inmunosuprimidos. Antes de tener los resultados del cultivo, se puede examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante tinta china y la prueba de aglutinación en látex, que es sensible y muy específica para el antígeno polisacárido capsular del criptococo. En la infección de pacientes con VIH, la prueba del antígeno plasmático también es muy sensible. La TC craneana se debe efectuar antes de la punción lumbar para excluir tumores e hidrocefalia obstructiva. En todos los casos se debe medir la presión de apertura- la hipertensión endocraneal sin agrandamiento ventricular es frecuente y puede ser necesaria su reducción con una punción lumbar diaria y evacuación cuidadosa del LCR.
Tratamiento y pronóstico Un estudio reciente de fase III en Vietnam demostró mayor supervivencia con el agregado de flucitosina a la anfotericina, que con anfotericina sola y confirmó que esta asociación es el método de referencia para el tratamiento de inducción. No obstante, la mortalidad a 10 semanas es del 20-30%. La ceguera es una secuela frecuente de la meningitis por Cryptococcus gattii.
Los hongos dimórficos endémicos crecen como saprófitos en el ambiente, pero se transforman a 37oC en parásitos levaduriformes adaptados para sobrevivir en huéspedes mamíferos. La Candida invade a través del tubo digestivo, pero otros hongos se adquieren por inhalación. La neutropenia o los defectos en la función de los neutrófilos predisponen a la candidiasis, la aspergilosis y la mucormicosis invasivas, mientras que los defectos en la inmunidad celular son factores de riesgo más importantes para la criptococosis y los hongos dimórficos endémicos
ResponderEliminarNuevos antimicóticos
ResponderEliminarTriazoles de espectro extendido: el voriconazol es un triazol de amplio espectro disponible para administración intravenosa y oral. En un estudio sobre el tratamiento de la aspergilosis invasiva, se comparó el voriconazol con la anfotericina desoxicolato (1 mg/kg/día durante 10 días, seguido por itraconazol o anfotericina en formulación lipídica). La rama voriconazol se asoció con mayor supervivencia a 12 semanas (71% vs 58 %) y menos episodios adversos relacionados con el fármaco. El voriconazol produce trastornos visuales en alrededor del 30% de los pacientes. Estos trastornos son transitorios y siempre se resuelven espontáneamente. Otros efectos adversos son fotosensibilidad, erupciones y alteraciones de la función hepática.
El posaconazol es un triazol similar, de amplio espectro, con un perfil de efectos adversos levemente distinto y menos interacciones con otros fármacos que el voriconazol. Es necesaria una comida con alto contenido graso para su absorción adecuada. El posaconazol se emplea principalmente para la profilaxis en pacientes con enfermedades hematológicas malignas y se debe monitorear su concentración sanguínea.
Echinocandinas: la caspofungina fue el primero de esta nueva clase de antimicóticos intravenosos, que actúan sobre la síntesis de glucanos en la pared celular del hongo. Es activa contra Cándida y Aspergillus. En un estudio comparativo entre caspofungina y anfotericina contra la candidemia y la candidiasis invasiva, ambas tuvieron eficacia similar y la caspofungina produjo menos efectos adversos que la anfotericina. La anidulafungina y la micafungina son similares.
Aspergilosis
ResponderEliminarLos Aspergillus son hongos ubicuos que se hallan sobre todo en materias vegetales en descomposición. Además de enfermedad invasiva, el Aspergillus puede causar reacciones alérgicas, como en la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y el aspergiloma no invasivo en los senos paranasales o en cavidades pulmonares prexistentes.
Aspergiloma y aspergilosis pulmonar cavitaria crónica
Los pacientes con aspergiloma pueden estar asintomáticos o sufrir tos, sibilancias y hemoptisis potencialmente mortal. El cultivo del esputo, así como las precipitinas para Aspergillus suelen ser positivos. Hasta el 10% de los casos se resuelven espontáneamente. A veces se efectúa la extirpación en aquellos pacientes con suficiente reserva pulmonar y alto riesgo de grandes hemoptisis. El tratamiento antimicótico puede ser beneficioso para algunos pacientes.
Algunos casos con diagnóstico previo de aspergiloma complejo, en realidad sufren aspergilosis pulmonar cavitaria crónica. Tienen múltiples cavidades, con “bolas fúngicas” intraluminales o sin ellas y consolidación. Las concentraciones de marcadores inflamatorios, IgE e IgE específica para Aspergillus suelen estar aumentadas. Estos pacientes responden al tratamiento antimicótico y pueden necesitar tratamiento de mantenimiento prolongado.
La aspergilosis invasiva aguda y subaguda por A. fumigatus y A. flavus son las causas más comunes de infección invasiva en pulmones y senos paranasales. Las hifas invaden los vasos sanguíneos y causan infartos. Las manifestaciones clínicas y la velocidad de progresión dependen del estado inmunitario del huésped.
En huéspedes menos comprometidos y en los que tienen defectos en la inmunidad celular, la enfermedad invasiva de pulmones y de senos paranasales es más crónica y los síntomas son más importantes.
Complicaciones
La diseminación desde los pulmones y los senos paranasales es frecuente. Los abscesos cerebrales, que suelen ser mortales, se manifiestan con cambios del estado mental y convulsiones.
Pruebas
En pacientes inmunosuprimidos de alto riesgo la tendencia actual es no agregar tratamiento antimicótico empírico para todos los que tienen fiebre resistente tras varios días de antibioticoterapia y se prefiere tratar tempranamente cuando los resultados de los estudios indican la probabilidad de enfermedad micótica invasiva.
La tomografía computarizada (TC) de alta resolución, se debe efectuar con urgencia ante la sospecha y puede mostrar pequeños nódulos o lesiones pleurales de bordes rectos rodeados de baja atenuación (signo del halo) que ulteriormente puede formar una caverna (signo del menisco). La TC también puede orientar sobre la mejor zona para tomar una muestra por lavado broncoalveolar (LBA). Los signos radiográficos son más tardíos.
Cultivo del esputo. Un cultivo positivo (que en el huésped inmunocompetente indica colonización) pronostica infección invasiva en los pacientes de alto riesgo.
Líquido de lavado broncoalveolar. Se lo debe examinar con tinciones para hongos y cultivar en un medio para hongos.
Biopsias. Pueden brindar la demostración definitiva de invasión, pero no siempre son posibles debido al riesgo de hemorragia y a veces se obtiene sólo tejido infartado.
Galactomannan – La detección de antígeno puede preceder a la enfermedad clínica. Su sensibilidad varía entre el 50 y el 90%. Las pruebas repetidas en pacientes de alto riesgo son más útiles que las muestras únicas en los casos presuntos.
Tratamiento antimicótico
El voriconazol es el tratamiento de primera línea. Las fórmulas de anfotericina asociadas a lípidos y la caspofungina son alternativas para casos resistentes o para pacientes que no toleran el voriconazol. Algunos especialistas actualmente emplean el tratamiento de inducción de 2-4 semanas con la asociación de voriconazol y una ecocandina. Este tratamiento está avalado por evidencia robusta de modelos animales y datos de estudios de cohortes y algunos estudios aleatorizados.
. El Cryptococcus gattii (serotipos B y C) se aisló de residuos de varias especies de árboles, principalmente en los trópicos y a menudo causa enfermedad en personas aparentemente inmunocompetentes. La criptococosis asociada al HIV es muy común en África y el sudeste asiático y es una causa frecuente de muerte entre los pacientes con SIDA en esas zonas. Otras causas de inmunidad celular deficiente que predisponen a la criptococosis son los corticoides, otros inmunosupresores, el linfoma y el sarcoide.
ResponderEliminarCuadro clínico
La manifestación de infección más importante es la meningoencefalitis crónica o subaguda, que se manifiesta con cefalea y fiebre y poco o ningún meningismo. Puede haber lesiones de los pares craneales y signos neurológicos focales secundarios a criptococomas. Es común que la afectación pulmonar acompañe a la meningitis, reflejando la presunta vía de infección. La enfermedad pulmonar aislada puede tomar cualquier forma, desde nódulos a afectación intersticial, alveolar y pleural. En la enfermedad diseminada, las lesiones de la piel son umbilicadas, semejantes al molluscum contagiosum.
Diagnóstico
El diagnóstico no suele ser un problema en pacientes inmunosuprimidos. Antes de tener los resultados del cultivo, se puede examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante tinta china y la prueba de aglutinación en látex, que es sensible y muy específica para el antígeno polisacárido capsular del criptococo. En la infección de pacientes con VIH, la prueba del antígeno plasmático también es muy sensible. La TC craneana se debe efectuar antes de la punción lumbar para excluir tumores e hidrocefalia obstructiva. En todos los casos se debe medir la presión de apertura- la hipertensión endocraneal sin agrandamiento ventricular es frecuente y puede ser necesaria su reducción con una punción lumbar diaria y evacuación cuidadosa del LCR.
Tratamiento y pronóstico
Un estudio reciente de fase III en Vietnam demostró mayor supervivencia con el agregado de flucitosina a la anfotericina, que con anfotericina sola y confirmó que esta asociación es el método de referencia para el tratamiento de inducción. No obstante, la mortalidad a 10 semanas es del 20-30%. La ceguera es una secuela frecuente de la meningitis por Cryptococcus gattii.